[ШІ] Підлипне – народження, 1921, ч. 3, арк. 18, акт 67

дата зап.: 1921.06.19
котра дитина: 9
котра дитина - жив: 5
помітки: Місце народження: в селі Погребному. Постійне місце проживання: Село Погребне Конотопського повіту і волості Чернігівської губернії. Рід занять: Землеробство, сільське господарство. Заяву зробила: Масікова Єфросинія Іванівна, м. Конотоп, вул. Золотарьова. Підписи: Масікова Єфросинія за неписьменних батьків, Лідія Калачникова. Уповноважений Калачников. Також вказано число 36 над статтю дитини (ймовірно, порядковий номер народження чоловічої статі).