[ШІ] Малий Самбір – народження, 1921-1922, арк. 1

дата зап.: 1921.11.02
котра дитина: 2
котра дитина - жив: 2
помітки: Заняття: Хлібопашество. Місце проживання: с. М. Самбор, Велико-Самбірської вол., Конотопського пов., Чернігівської губ. Заяву зробив гр. Белоножко Іван, с. М. Самбор. В особливих примітках стоїть велика літера L. Підпис: Іван Белоножко. Секретар. Зверху сторінки цифра 2.